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      构建整合型体系突破口在哪里

      2019-04-29 10:02:28 来源:健康报

        整合,是医疗服务体系构建的大趋势。随着多种形式的医联体在各地铺开,以及区域医疗卫生一体化工作的推进,区域内各种医疗机构正在从相互竞争走向合作共生。在这个过程中,医疗生态发生了改变,以健康为中心的服务理念更好地得到践行。日前,国家卫生健康委确定100个城市医疗集团和500个县域医共体建设试点。新形势下,整合型医疗服务体系应如何构建?今天,让我们听一听各地改革者的解题思路。

        天津市卫生健康委党委书记、主任王建国:

        区域集团化 纵向专科化

        为解决基层医疗卫生服务能力薄弱的问题,加快推进分级诊疗,天津市卫生健康委组织制定了《关于加强我市基层医疗卫生服务能力建设的意见》,力争从体系、队伍、服务三个方面做大做强。其中一项重要举措就是强化区级医院的能力提升,推动区域集团化和纵向专科化的医疗联合体建设。

        区域集团化方面,天津采取“网格化”布局方式,由区医院牵头,组建若干区域医疗集团。全部二、三级医院和基层医疗卫生机构参加医联体建设,在河北区组建紧密型医疗集团。目前,基层服务能力不断增强。全市每万名常驻人口拥有2名全科医生,家庭医生签约服务覆盖率达到32%,重点人群覆盖率达80%,其中签约失能老人4.2万户,入户服务19.3万人次?;惴衲J阶统中平?,深化家庭医生签约服务制度,建设全科医疗、预防接种、国医堂、妇女保健、儿童保健“五个标准化门诊”。

        针对村卫生室管理不规范、服务质量不高、村医队伍老化等问题,在先行试点的基础上,制订下发了《天津市推进镇村卫生服务一体化管理实施方案》,在全市推行村镇医疗卫生机构“五统一”,即人员、业务、财务、药械和绩效考核的统一管理。由各区统一确定村卫生室岗位数量,全面建立“区招镇管村用”的村室岗位用人机制,乡镇卫生院长任村室法定代表人,药品及医疗器械由卫生院统一采购、统一供应,药品(除中药饮片)全部实行零差率销售。由区级财政承担村卫生室运行和基本药物零差率补偿保障,各区制定村卫生室岗位收入标准,将村卫生室纳入医保定点医疗机构,建立一般诊疗费制度,妥善解决老年村医养老问题。

        在纵向专科医联体建设方面,胸痛和卒中两个中心建设取得了显著成效。全市有35家医疗机构参与胸痛中心建设,其中25家通过了全国胸痛中心认证,被业界称为胸痛中心建设的“天津模式”,被国家卫生健康委列为全国典型。中心建成后,全市居民急性心肌梗死院内死亡率较4年前下降了50%,标化死亡率在全国率先出现下降拐点。天津市卒中急救地图已于去年发布,标志着我市网络化脑卒中急救体系初步形成。另外,危重孕产妇抢救中心、危重新生儿救治中心、中毒中心、创伤中心的建设也在快速推进。

        山西省卫生健康委副主任冯立忠:

        一体化改革实现资源下沉

        山西的医药卫生体制改革,坚持问题导向,针对基层人才短缺、服务能力不足、资源配置不合理的现状,以县乡医疗卫生机构一体化改革为主要抓手,重点开展了县域综合医改。整合县域医疗卫生资源,成立独立法人的医疗集团,实行“六统一”管理,全县医疗卫生机构成为“一家人”,下活“一盘棋”,为群众提供全方位、全生命周期的“一条龙”健康服务。这项改革关键要在“敢于破、善于立、勇于为、精于联、重于效”上下功夫。

        敢于“破”。打破旧体制,让卫生行政部门真正做到“放管服”,把事务性工作转移到医疗集团,县卫计局重点履行好医院管理委员会办公室的职责,加强行业监管。最终,我们通过一体化改革,实现了“政事分开、管办分离”;变各自为政为人财物、责权利相统一;变利益相争为利益同向,推动工作重心和优质资源双下沉。

        善于“立”。创新县域医疗卫生服务体系。树立大卫生大健康理念,将县疾控中心、中医院、妇幼院纳入集团统一管理,建立县域整合型医疗卫生服务体系,为群众提供全方位、全生命周期健康服务;创新管理模式,医疗集团实行党委领导下的院长负责制,拥有人事管理、岗位设置、收入分配、运营管理自主权;创新运行机制,医疗集团组建人力资源、财务、医保等管理中心,实行统一管理,资源共享,建立以公益性为导向的考核评价机制;创新人事管理,取消医疗集团行政级别和领导职数限制,县级医院和基层医疗卫生机构编制由医疗集团统一管理、统一使用、统一调配。创新薪酬分配,落实“两个允许”,医疗集团自主分配。

        “勇于为”。大力推进优质医疗资源持续下沉,提升县域整体服务质量。

        “精于联”。坚持“三医联动”,把部门力量集中起来,释放政策叠加红利。

        “重于效”。在成果上“问效于民”,满足群众多样化的健康需求。

        通过一体化改革,卫生资源配置得到进一步优化,实现了资源下沉,基层中医和西医服务能力都得到明显加强,家庭医生签约服务也将更加有效,健康扶贫工作也有了抓手,群众看病就医更加方便快捷,健康更加有保障。

        说到困难,山西这项改革面临的老问题还存在。一是人才短缺。主要是优秀人才、高端人才短缺,同时也存在基层适用人才短缺,乡镇卫生院的空编率达到26%;二是监管机制仍不完善。一体化改革后,卫生行政部门对医疗集团的监管机制还有待进一步完善。另外,医疗集团成立时间不长,运行机制也需进一步完善。从一家医院到一个医疗集团,很多机制还有待持续改进。三是信息化的问题。过去信息化在一个医院里面,一个HIS系统就可以基本满足要求。现在成为一个县域医疗集团,内部需要互联互通,向上也要联通,信息化建设水平需要进一步提升。

        福建省厦门市卫生健康委主任姚冠华:

        慢病管理串起医院和社区

        厦门医疗资源总量相对不足,主要是优质资源不足,而且分布不够均衡,优质资源集中在中心城区。此外,厦门的二级医院比较少,医疗健康服务体系主要由三级医院和一级医疗机构组成。

        厦门的基层医疗服务能力不强,基层全科医生、家庭医生服务能力还不能满足居民医疗健康需求。厦门城市规模不大,交通便利,大多患者倾向于选择大医院就医,导致大医院病人较多。同时,对于糖尿病、高血压等慢性病人,缺乏全周期全程的健康管理?;谡庑┪侍?,厦门改革思路是:新增优质医疗资源,扩增社区医疗服务机构,盘活存量医疗资源,提高现有资源的使用效率,力求带来更大的健康产出。我们测算,如果分流20%左右的单纯开药、病情稳定的慢病患者,相当于新建一家日均门诊量约5000人次的三级医院。因此,我们希望一些慢性病、常见病、多发病,尤其是糖尿病、高血压等慢病,可以在二级以上医院诊断,在社区医疗卫生机构进行管理和随访。厦门通过慢性病一体化管理,让大医院带动社区,将慢性病的“防、治、康”结合起来。厦门社区医院有两种管理模式,其中有15个社区服务中心,是院办院管,分别隶属于三家三级综合性公立医院,实行一体化管理。但是,考虑到职能定位、财政拨款方式不同,这些“院办院管”社区服务机构虽然在行政上隶属于大医院,但同时保留各自的独立法人。其他的社区服务机构是区办区管。

        通过专科医生与全科医生结对子、加上健康管理师共同管理慢性病人,以及建立“糖尿病病友网”“高血压病友网”等方式,从2014年开始至今,基本完成了既定的目标:将糖尿病、高血压等慢性病、常见病的管理落在社区,提高了病人的管理效果,减少医疗费用,科学合理引导资源下沉,推进实现“厦门模式”分级诊疗改革。

        四川省乐山市委常委、副市长胡强强:

        以信息化为切入点

        近年来,乐山市医联体建设逐步推开,先后组建了21对松散型医共体,全市14家医疗机构与省部级医院组建了医疗协作网,2家三级医院为321家基层医疗机构提供远程诊断服务。2018年开展远程会诊2万余人次,医学影像诊断3万余人次,继续教育1.2万人次。

        当前来看,分级诊疗推进难度依然较大,合理的分诊制度尚未完全建立。群众患常见病、多发病仍涌入大医院就诊,大医院人满为患、基层医疗机构门可罗雀的现象比较普遍。而基层医疗卫生机构专业技术水平相对较低,难以“取信于民”,影响分级诊疗制度落实。尤其是当医保杠杆作用不明显、医疗信息对接不够、基层医疗机构承接能力仍然较低时,双向转诊还不顺畅,呈现“上转容易下转难”的局面。

        卫生健康信息化建设滞后也是影响医疗服务整合的重要原因。来自国家、省的独立信息系统广泛存在于疾控、妇幼、医院等机构内,同时各医疗机构信息系统建设标准不统一、流程不规范、功能不健全问题普遍存在,导致业务条块分割严重、纵强横弱,信息很难共享和交换。各机构内外部的“信息孤岛”“信息烟囱”,严重影响“市—县—乡—村”四级一体化医疗协同服务体系、精细化管理与行政监管建设。同时,由于投入不足,导致信息化建设严重滞后。

        针对这些问题和难点,乐山市首先要进一步强化紧密性医联体建设,通过体系一体化、一级带一级,促进优质医疗资源下沉,提升基层医疗服务能力。2019年,我市已出台《乐山市规范医联体建设方案(试行)》,探索对纵向合作的紧密性医联体实行医保总额付费等多种方式,引导医联体内部初步形成较为科学的分工协作机制和较为顺畅的转诊机制,并计划先期在沐川、犍为2个县开展县域医疗共同体建设试点。

        其次,加快推进健康信息化建设。将信息化建设作为推进健康乐山的重要抓手,加大投入力度,促进市、县两级全民健康信息平台建设,实现并完善基于平台的各类应用,确保2019年与省级平台联通。目前,已商定依托乐山市大数据中心开展卫生健康网络建设,计划年内完成所辖11个县(市、区)基层医疗卫生机构管理信息系统及38家县级公立医疗卫生机构与全民健康信息平台互联互通。(本组文章根据“首届现代医院管理制度高峰会议”上的发言整理)

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